Der Pflegedokumentation kommt eine wichtige Rolle im Pflegesystem der ambulanten wie stationären Pflege zu. Es handelt sich dabei um handschriftliche oder elektronische Akten, die für jeden Pflegebedürftigen angelegt werden und laufend vom Pflegepersonal zu führen sind. So entsteht eine Übersicht über alle bisherigen Pflegeabläufe und zukünftige Pflegemaßnahmen werden geplant, damit die Pflegekräfte wissen, was zu tun ist. Die Dokumentation der Pflege ist auch für die Abrechnung mit dem Kostenträger unerlässlich.
Aufbau der Pflegedokumentation
Die Pflegedokumentation muss für alle Beteiligten leicht nachvollziehbar sein, daher finden sich standardisierte Systeme und Richtlinien über Inhalt und Art der Dokumentation. Die Dokumentation der Pflege gliedert sich systematisch nach dem Aufbau: Stammdaten, Pflegeplanung, medizinische Anforderungen wie Medikamenteneinnahme und besondere Ernährungsaspekte (Diät, Schonkost), Überwachungsaufzeichnungen, Berichte über Beobachtungen, Anweisungen sowie Nachweise über die erbrachten Pflegeleistungen. Die Pflegedokumentation erleichtert die Zusammenarbeit der unterschiedlichen Pflegekräfte, denn es ist schnell ersichtlich, was wann erledigt wurde und worauf zu achten ist. Ärzte, Therapeuten und Kostenträger erhalten wichtige Informationen, die auch für weitere oder geänderte Pflegemaßnahmen ausschlaggebend sind.
Unterschiedliche Systeme der Pflegedokumentation
Die Dokumentation der Pflege kann anhand von Formularen, Tabellen, Listen, Tages- oder Wochenkurven, Berichten handschriftlich erfolgen, sie ist aber auch elektronisch mit dafür entwickelter Systemsoftware möglich. Bei der elektronischen Datenerfassung werden alle relevanten Daten und Angaben in den Computer eingegeben. Voraussetzung dafür ist, dass alle Pflegekräfte mit dem Umgang der Pflegedokumentationsprogramme vertraut sind. Letztendlich müssen beide Systeme funktionieren und von den Pflegekräften beherrscht werden. In der Regel sollte der tägliche Zeitaufwand für die Dokumentation der Pflege nicht mehr als 15 Minuten in Anspruch nehmen.
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